自上世紀(jì)八、九十年代衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人分擔(dān)的比重從20%左右飆升至60%左右時(shí)，“看病貴”成為全國(guó)社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)，數(shù)年列為“兩會(huì)”熱點(diǎn)的前三位。對(duì)此，2009年黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）中坦然承認(rèn)：“醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，對(duì)此，人民群眾反映強(qiáng)烈。”為此，政府采取了一系列的措施，致力于“減輕群眾負(fù)擔(dān)”。
    細(xì)想起來(lái)，減輕群眾什么負(fù)擔(dān)？減輕誰(shuí)的負(fù)擔(dān)？真的減輕了負(fù)擔(dān)？一句話，減輕群眾負(fù)擔(dān)該怎么評(píng)價(jià)？這是值得研究的一個(gè)政策性問(wèn)題。
    先說(shuō)減輕群眾什么負(fù)擔(dān)。對(duì)此，中央文件和領(lǐng)導(dǎo)講話有多種表述。如《意見》中，就分別在第3、10、16、17條各有表述。其實(shí)，有的是“特指”，如“減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)”；有的是“泛指”，如“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”作者認(rèn)為，比較確切的表述是“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。”
    通常說(shuō)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，從宏觀上說(shuō)，是指衛(wèi)生總費(fèi)用。它是“指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，為開展衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)從全社會(huì)籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額，按來(lái)源法核算。”它由政府、社會(huì)、個(gè)人三個(gè)來(lái)源組成。衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》每年公布這個(gè)數(shù)據(jù)。
    1978年改革開放以來(lái)，政府衛(wèi)生支出最高的是1982年占38.9%，最低的是2000年占15.5%；社會(huì)衛(wèi)生支出最高的是1979年占47.5%，最低的是2001年占24.4%；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出最高的是2001年占60.0%，最低的是1979年占20.3%。
    從微觀上說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也就是群眾直接用于醫(yī)療衛(wèi)生的個(gè)人支出，即直接支出的醫(yī)藥費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等，以及由于就診而發(fā)生的其他費(fèi)用，如交通、住宿、餐飲、慰問(wèn)、甚至“紅包”等費(fèi)用，即衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)說(shuō)的醫(yī)療間接費(fèi)用。
    再說(shuō)減輕誰(shuí)的負(fù)擔(dān)。群眾是一個(gè)群體的概念，有患病的，非患病的；有就診的，非就診的；有參保的，非參保的；有全免費(fèi)的，全自費(fèi)的，等等。因此，從廣義地說(shuō)“群眾”是指所有的國(guó)民，減輕群眾負(fù)擔(dān)，就是減輕全體國(guó)民消費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)）個(gè)人支出的負(fù)擔(dān)；從狹義地說(shuō)，是減輕就診患者個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)用。
    最后是否真的減輕了負(fù)擔(dān)？
    一般地說(shuō)，并沒(méi)有減輕負(fù)擔(dān)。一是衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出從1979年的20.3%上升到2008年的40.4%，翻了一番；二是1979年與2008年相比，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用從9.70元上升到219.80元，增長(zhǎng)22.7倍，出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用從432.70元上升到11084.10元，增長(zhǎng)25.6倍；三是人均衛(wèi)生費(fèi)用從1979年的12.94元上升到2008年的1094.50元，增長(zhǎng)了84.6倍；四是醫(yī)療費(fèi)用上漲是全球性趨勢(shì)，絕對(duì)數(shù)的支出不可能“減輕”，而只是控制增長(zhǎng)幅度，特別是控制個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占的比重。
    特殊地說(shuō)，有減輕的，也有加重的。在實(shí)際診療活動(dòng)中，“減輕”或者“加重”要復(fù)雜和微妙得多。
    有減輕負(fù)擔(dān)的，例如享受免費(fèi)醫(yī)療的保健對(duì)象，如離休干部等，還有特定病種對(duì)象，如艾滋病等，以及享受醫(yī)療救助的對(duì)象，如“五保戶”等。
    更多的對(duì)象是否減輕負(fù)擔(dān)，因享受不同的政策而異，如參保者有自付保費(fèi)的，也有自付部分保費(fèi)的，還有不自付保費(fèi)的。給付時(shí)也往往因項(xiàng)目不同而自付比例不一。即使是同一個(gè)項(xiàng)目，是減輕或加重也很難判斷。以實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策為例，各地多次宣傳減輕了群眾負(fù)擔(dān)多少，實(shí)際上是按同期藥品銷售金額，扣除藥品15%的加成率推算而來(lái)的賬面數(shù)據(jù)，并不是實(shí)際真正減輕負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)。群眾強(qiáng)烈反映某些藥品省統(tǒng)一招標(biāo)后比“零差率”前還貴，這是事實(shí)。就是政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行藥品“零差率”，民營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及國(guó)家基本藥品目錄外的藥品，并未實(shí)行藥品“零差率”。尤其在利益驅(qū)動(dòng)下，熱推自費(fèi)藥、進(jìn)口藥，屢見不鮮。
    同時(shí)，轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)的問(wèn)題也值得關(guān)注。藥品實(shí)行“零差率”后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此而減少的收入如何補(bǔ)償？如今的政策導(dǎo)向是“綜合補(bǔ)償”，包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保分擔(dān)、調(diào)整價(jià)格。如擬整合掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)為“一般診療費(fèi)”，約10元，以此取代原先設(shè)計(jì)的“藥事服務(wù)費(fèi)”，由醫(yī)保支付。實(shí)際上是“換藥不換湯”，項(xiàng)目名稱改了，實(shí)際支付沒(méi)減反增。醫(yī)保籌資來(lái)源，有政府的，也有用人單位的，還有個(gè)人的。醫(yī)保費(fèi)用多支出，實(shí)際包括了個(gè)人多支出，尤其是非患者的參保者，不得不因“共濟(jì)”、統(tǒng)籌基金支出的增加而增加負(fù)擔(dān)。
    減輕群眾負(fù)擔(dān)，不僅是指減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，而是要減輕“接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的現(xiàn)金支付”包括自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。在“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)、藥品損失檢查補(bǔ)、個(gè)人損失獎(jiǎng)金乃至紅包補(bǔ)”的潛規(guī)則下，減輕醫(yī)藥總費(fèi)用更為迫切。以2008年全國(guó)4873所綜合醫(yī)院為例，平均每個(gè)醫(yī)院總收入9283.1萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助646.9萬(wàn)元，僅占6.97%，其他全靠業(yè)務(wù)收入。在這種條件下，醫(yī)院不千方百計(jì)組織收入，如何求生存，圖發(fā)展？藥品強(qiáng)調(diào)“醫(yī)藥分開”，限制收入比例，超支上繳衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一調(diào)配，在這種條件下，只得靠過(guò)度檢查來(lái)組織收入。1989年與2009年相比，門診藥費(fèi)比重從68.0%下降到53.5%，檢查治療費(fèi)從19.6%上升到27.6%；住院藥費(fèi)從53.8%下降到43.8%，檢查治療費(fèi)（包括手術(shù)費(fèi)）從27.2%上升到34.2%。至于醫(yī)務(wù)人員工資多年“凍結(jié)”是不爭(zhēng)的事實(shí)。
    綜上所述，“減輕群眾負(fù)擔(dān)”只是一個(gè)口號(hào)，必須根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀，從僅有“定性”的目的，轉(zhuǎn)化為具有明確的“定性、定量、時(shí)間、空間”的科學(xué)決策目標(biāo)。
當(dāng)人們學(xué)習(xí)和貫徹黨的十七屆五中全會(huì)精神，熱盼“十二五”規(guī)劃時(shí)，2011年1月6日衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，談到“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的總體目標(biāo)時(shí)提出，到2015年“提高政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，個(gè)人衛(wèi)生支出比例降至30%以下”（如前所述，改革開放初期1979年為20.3%，2008年為40.4%）。這雖與世界衛(wèi)生組織“一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比重降低到15%-20%，才能基本解決‘因病致貧’、‘因病返貧’”的研究結(jié)果有差距，但部長(zhǎng)的話說(shuō)到“點(diǎn)子”上了，這畢竟是一個(gè)非常值得期待的目標(biāo)。為此，建議中央責(zé)成有關(guān)部門制定一個(gè)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的計(jì)劃，包括項(xiàng)目、路徑、措施、政策、監(jiān)督，以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。世人當(dāng)拭目以待之。